儿子过生日,我们在他最喜欢的餐厅吃晚饭。碰杯时我们祝儿子生日快乐:你长大一岁,爸爸妈妈也老了一岁咯。回家给儿子摆上生日蛋糕唱生日歌,儿子许完愿吹灭蜡烛,大喊一声妈妈我许了愿望希望你永远不会老死!!(当娘的泪奔)

儿子两颗牙接连松动,兴奋不已期待着牙仙子到来。儿子蛀牙严重四岁就做过全麻口腔手术拔了四颗牙补了十五颗牙,在观察室里穿着手术服满口血地从麻醉中醒来,牙仙子从没拜访就已经没了四颗牙。我们为此一直内疚心疼,所以第一颗牙自然掉落我们准备了十美刀放在儿子枕头下(毕竟儿子已经少了四次约会牙仙子的机会)。第二颗牙自然掉落当晚我们忘记放金币,让儿子失望了好久,隔晚我们补偿地放了二十美元在儿子枕头下。儿子好不开心,到处向人宣告两颗牙换来的三十美元。有天儿子问我,妈妈你小时候掉牙牙仙子有没有给你钱?我说没有噢。儿子说一块钱都没有吗?我说可能只有一块钱吧。儿子担忧地问,就只有一块钱吗?我说嗯就只有一块钱。某天晚上儿子突然跑过来抱紧我大腿,抓着三十元钱说妈妈我要给你三十元钱。我说啊为什么?你不要牙仙子给你的钱了吗?儿子说,嗯,你只有一块钱,你什么超市都去不了,你就只能去dollar tree(那种任何东西都是一元的比价破烂的一元店)了!(当娘的泪奔)

 

张爱玲说她的姑姑说话有一种清平的机智见识,因此作了《姑姑语录》,记录姑姑的妙语连珠。

我的儿子在人前不善言谈,就算只有家里人时,只要他爸爸说话大声一点,儿子的音量马上就低下去了,像只鸽子,低声咕咕。

不过即便是鸽子,也有让我忍俊不禁或是捧腹大笑的时候。比不上姑姑“一天到晚说着有意思的话”的机智见识,但有鸽子咕咕冒着傻气的稚嫩天真。

所以当娘的东施效颦开《咕咕语录》,随手记录儿子的童言稚语。

儿子看电影看到Mountain Rushmore总统雕像山,说我知道Mountain Rushmore在哪里!我说嗯我也知道,我和你爸爸还有姥姥姥爷都去过。儿子瞪大眼睛,什么?!你们去过南达科塔州?!我说是呀。儿子说,天哪我好想去!我好喜欢Mountain Rushmore!你们去到那里做什么了?我说,没有做什么啊,就在下面看一看。儿子说:我在学校写了作文,说我要去总统雕像山,因为我要去坐在总统的头上,拍很多funny pictures搞笑的照片!

儿子从学校借了一本线条绘本书回来让我读给他听,叫When the Missing Piece Meets the Big O【失落的一角遇到大圆满】。真不敢相信儿子挑了这么一本有品味的人生寓言,说的是失落的一角一直在寻找与他契合的缺失一角的圆,他遇到许许多多的人,却只是感到更加孤独,因为有的与他不契合,有的契合却滚动不起来,有的根本不明白他在寻找什么。终于有一天他遇到与他刚好吻合还能一起滚动的圆,他以为遇见了圆满,却不知不觉中因为自己的成长而开始与对方不契合。对方失望地离开了自己因为对方在寻找的是一个永不会变大成长的角。直到失落的一角遇到一个完满的圆,完满的圆说“我没有任何的缺失所以很遗憾不能带你滚动,但你可以自己滚动啊”。失落的一角将信将疑因为有着棱角的他不是天生就被设计成能滚动的。他一个人呆了很久,终于尝试着翻滚,一次、两次、在不断尝试中,他磨去了自己的棱角,渐渐变成了一个圆,他也开始滚动,并重遇了完满的圆,现在他们是两个饱满、完整的、真正契合的个体了。我非常非常喜欢这个故事,连读了两次。儿子说、妈妈我知道你会喜欢这个故事,这是个很棒的故事!我问儿子,你有没有听懂这个故事?儿子把故事复述了一遍,我赞许地说,真棒,一边想引导儿子进行更深入一点的对话:你觉得什么地方让这个故事很棒?你想要像失落的一角一样吗?儿子说:我不是失落的一角,我是完满的圆。我心中一喜,哦?儿子说,我是完满的圆,我不缺失任何一角。我大喜过望,傻傻的儿子开窍了!儿子忽然咯咯笑起来,噢我是失落的一角,I am missing a piece — my muscles!  我少了我的肌肉💪!

 

你或者已经不止一次听到这样的故事:在美国的中国留学生感冒发烧,去医院看了个医生,医生吩咐回家多喝汤水多休息。过几天回家,收到一张几百美元的账单,丈二和尚摸不着头脑不知看来和颜善目的医生怎么给自己背后来了温柔一刀。

又或者是这样的故事:在美国的中国留学生遇上了紧急状况,阑尾炎或是小型车祸,在疼痛难忍之余,还不忘向相助的人大喊,千万别送我去急诊!!

真是让人忍俊不禁又有点心疼。

不过这样的故事倒是一点也没有夸张。

美国的医疗费用,除了与用的药物、执行的医疗程序外,还和site of care医疗处理发生地有关。我再用我所熟悉的癌症来说吧,假设有一个注射的癌症药物,所需执行的医疗程序是请专业医护人士进行静脉注射,并由医护人士在短暂的时长观察可能有的不算大的副作用。药是一样的药,医疗程序也一样,一般情况下,费用从高到底为:inpatient setting(住院部)> hospital outpatient setting(医院的门诊部)> infusion centers (专门的注射中心)> speicialist physician office (专业医生私人诊所)> non specialist physician office (非专业医生私人诊所)> home setting (在家由医护人士上门注射)。

这样的排序虽然和我们中国的情况有点不一样–我们常常是去医院门诊部排队看病比去可以预约看病的几个私人医生开的专家诊所便宜,倒也并不太难理解。

可是如果告知病人,还是同药同治,你去hospital outpatient setting医院的门诊部接受注射收到的账单,会比你去非专业医生私人诊所接受注射收到的账单高上个300%甚至更多,你的脑袋可能会轰地一声像是炸开一般吧?

嗯,残酷的事实是,确实是这样。无怪乎“倒在血泊里的中国学生用微弱的声音呼喊到–千万别叫救护车送我进医院急诊部!”

我的儿子四岁那年由中国来美国,带着一口烂牙–20颗乳牙19颗蛀掉,有4颗溃烂牙根部必须全部拔除以防感染和影响以后的恒牙。这是一个需要全麻的手术医疗程序。儿子的牙医对我说,你去和儿童医院预约一下做手术的时间吧。

当时的我已经进了医疗这一行,听到要手术要在医院做我的心颤了一下。我知道儿子的烂牙及反复的囊肿溃烂刻不容缓,但是我还真不确定自己有没有那么多的现金可以负担手术费用。

我对医生说:有没有任何办法可以把手术在您的牙科诊所做?我可以付现金给你?

医生说摆摆手,我知道你担心什么,但是他需要全麻,我们需要医院的场所与医院提供的麻醉师。

后来儿子当然还是尽早做了牙科手术,全麻后拔除了4颗牙齿,并提前在医院的inpatient setting住院部订了床位以术4-6小时内等待苏醒与可能的麻醉所致紧急状况。

儿子的牙科保险挂在我的名字下,后来我收到账单:我的自付额是1.12万美金,相当于7万多人民币。我的公司保险出了大约60%的治疗费用, 大概是2.8万美金,相当于19万人民币。总治疗费用大约4万美金,相当于27-28万元人民币。

我肉痛的嗓子眼儿发干,虽然保险帮我承担了2.8万美金,我当时也没有1万美金的现金可以付。我和儿子的牙科医生哭穷,说我实在是没钱,能不能他把他自己收取的医疗程序部分减少点,最后一拖再拖,儿子的医生又帮我交涉,算是把我的自付额改成了9000美金,还允许分期付款,这才算了了一桩事情。

我拿起儿童的医院账单,虽然心里早有数,但还是尝试看了看账单的明细–如我所料,基本每一项都看不明白。

在我做医疗咨询的时候,做过不下十个关于注射的药物。所有注射药物新药上市所要面对的一个问题,就是site of care,接受治疗的场所,怎么才能避免药在高费用治疗的场所被使用,而更多地在低费用治疗的场的使用呢?怎样才能避免给保险公司、少给病人增加金钱负担呢?

因为不仅病人看不懂医院明细,专门的医疗保险公司也看不懂医院明细,甚至连医院的内部人士也不一定看得懂医院明细。我曾听到这样的轶闻,不曾求证:有一些来自不同医院的专业医生组成了一个委员会,来检视医院的hospital chart of accounts(医院制定的不会公开的价目表,通常是一个代码对应一个条目和所收费用),再根据医院出给病人的账单,尝试理清能不能通过账单看看病人究竟接受了什么医疗处理,细项收费是如何。结果没有人能够理清。

这是因为,大多数的医院从来不公布价目表。即使公布了,你并不能从条目的定价清晰地辨别药价、实施医疗程序的价格。医院制定条目时可以定mark-up利润加成,把医院的设施费facility fee、维持成本、政府费用、人工费用等等混入其中。一个药物的价格是100美元,但是在医院的不公布的价目表上,同一药物的标价可能是500美元。

因为保险公司也没办法搞清楚价目表到底是怎么定的,每家医院还方法各不相同,所以大多数的商业保险公司在面对医院的赔付账单要钱时,说这样吧,我们用个percent of charge“索价打折法”,我也不想弄清你这细项是怎么出来的了,但咱们生意人,看长久的,咱们定个友情折扣,以后无论你管我要多少钱,我就按咱们事先商量好的折后价付给你。

根据Magellan的调研报告,同一医疗程序,医院的不清楚细项的加成出约高于其他低费用治疗场所300%,甚至有高出1000%的。

同一份报告统计,美国商业保险公司对80%以上的在医院门诊部发生的费用赔付使用“事先商量友情索价打折法”,对于医院门诊的索价,商业保险公司平均打折是34%,意味着按医院索价单上的66%付钱给医院。

打个比方,我的车刹车坏了,进了修车厂要换个刹车片,我知道刹车片的成本是200块,修车师傅每小时人工是100块,师傅换刹车片用了2小时,总共我应该付差不多400块,最多再给点利润加成。

可是一个叫“医院”的修车厂给了我个4,000美元的账单,刹车片还是同样的刹车片,但是但格变成了2,000美元,修车厂说是摊了场地费,政府杂税,维护费等等…

我没办法,只好打掉牙和血吞。下次若是车出了什么状况,我也只好像“倒在血泊中的用微弱声音呼喊的”中国留学生一样喊道:千万别给我送拖车厂,我以后踩人力三轮儿上路!!

 

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去年我仍在波士顿居住时,我们团队的知识经理人Neal邀请我去新泽西罗格斯大学商学院的Biopharma MBA case competiton生物制药MBA案例竞赛校内环节作评讲人,分享我做欧洲市场新药定价的经验心得。

 

罗格斯大学的MBA在U.S. News的2018年排名仅在50名,在我申请MBA的那个时候(七、八年前)也许更是勉强在100名名单之内。记得我在国内申请MBA的时候,听到最多最一致的择校建议就是–“去你能去的最好的学校,排名20以外的商学院就根本不用去了。”若真按这样的建议,罗格斯大学商学院也许是多数有志于来美国读MBA的中国同学们在申请时瞄都不会瞄一眼的学校。

 

但是我在美国医药行业求职、就职的经历中,却观察到无数罗格斯大学的MBA们,身居东西海岸、传统大药厂与小型生物制药、各个部门职能市场的要职。而像诺和诺德、诺华公司、默克药厂这些本就北美总部(或研发中心)扎根于新泽西的药厂,更是罗格斯大学商学院MBA们的大本营。

 

几年前我曾面试诺和诺德的北美市场部门,发现上至北美市场的总掌舵人、到在公司呆了4-5年的中层管理、下至刚MBA毕业不到一年的分析师,竟然全是罗格斯大学MBA的校友,由此可一窥罗格斯大学MBA校友之间的彼此照拂。

 

我对我的面试官、罗格斯大学MBA的02届校友笑说:这个部门真是“罗格斯商学院俱乐部”呀。我的面试官说,是啊,不仅我们部门、Finance(财务)、Medical Affairs(医疗事务),也都是一样。

 

我露出惊讶的表情,我的面试官低头用拇指和食指捏起我的简历快速地扫了一眼,说:你好像也读了MBA对吗,是哪一家?我说:是的,我是塔克商学院的。面试官把我的简历放下,耸了耸肩说:Well,我在这行10年了,你是我认识的第一个塔克商学院的。

 

我只好讪笑。

 

Neal也是罗格斯大学商学院的校友,同时是商学院医疗俱乐部的热心扶植者:几乎每年都要回校去做生物制药MBA案例竞赛的评委、为医疗俱乐部向药厂拉赞助、给有志进入医药界的在校生们搭桥。由罗格斯大学商学院医疗俱乐部牵线领头的生物制药案例竞赛,更是在过去的数年间由校内进阶为跨校,成为全美对生物制药有兴趣的MBA在校生们的年度盛事。

 

在过去几年的罗格斯大学全美生物制药案例竞赛中,排名50甚至50开外的罗格斯大学商学院常常保持在前三名甚至冠军的成绩,与其并居前三或是屈居其后的,是沃顿商学院、约翰霍普金斯商学院、康奈尔Johnson商学院、耶鲁大学商学院、西北大学Kellogg商学院、杜克大学Fuqua商学院这样如雷贯耳的金牌商学院。

 

Neal与我相识多年,知道我转行一心挤入医疗行业一路来的辛酸。我曾因缺乏美国制药行业的经验被无数药厂拒之门外,是Neal牵线搭桥让我进入新泽西中部一家只有两个咨询员的私人医药咨询公司积累美国行业经验。

 

小公司人少收费低,老板当员工使、员工当牲畜使。当时我住在远在公司50英里以外的纽约长岛,每天早上要5点半起床避开高峰驱车1个多小时横跨曼哈顿岛从纽约东部到新泽西中部,长久下来严重缺乏睡眠。某年二月份的一天,我从早上5点半醒来一直加班赶Powerpoint演示到凌晨3点,离开公司准备回家,刚上高速没开出多远竟然睡着了,在左超车道上撞上了高速路中央隔开对面方向车流的石护栏。车头被撞得稀巴烂、冒着烟滴答滴答漏着散发刺鼻味道的液体。我不敢留在车上,熄了火在凌晨3点的高速路中央等拖车。我冻得瑟瑟发抖,又害怕在黑夜中被高速行驶的车辆撞到,情急之下只能求助家在新泽西中部的Neal,请他过来让我可以坐在有暖气的车内等待拖车。

 

因为这次事故,Neal对我总感觉特别内疚自责。每次聊起他总是说,“还好你那个时候人没有出事,不然我会觉得我杀死了一个人!”

 

Neal也见证了我后来其他没危及生命、但是为进入医疗行业经历的大大小小的挫折与折腾。他常揶揄我:“我去了一个50名的商学院、不但没花钱,还拿了学校几万美金,进了药厂。你进了前10名的商学院、贷款10几万美金、差点车祸死了、怎么还是进不了药厂?”

 

我明白他的真实意思并不是在比较任何学校,而是在问我:“你这样值得吗?有必要如此执着吗?”可是他这么一说,反倒让我对当年申请MBA学校、MBA校园求职时的随波逐流没有方向感生出许多感慨。

 

现在以过来人的身份,我会非常非常认真地、诚恳地对所有想申请MBA向我问询心得体会的人说:在申请商学院的选择题面前,前10或前20的排名并不重要,名校或非名校并不重要。重要的是,找到合适你的学校。而合适不合适,完全取决于你对自己想要的东西有一个非常清晰的定义–想要的东西是先进入名校、名投行、名咨询,再慢慢花时间理清真正的想要…这可一点儿也不算有清晰的定义。

 

只可惜在没有经历这一切之前,我们花太多时间把自己打造、包装成名校想要的样子:考高分、挖掘闪光点、把申请文书写成耀眼、独特、却与真实的内心想法甚少共鸣的“最好的却有些陌生的自己”;花很少时间、甚至没花时间,理清自己想要的样子:大方向、生活、工作、兴趣、什么必须有、什么可以舍…

 

这不仅是我一个人偶然的感受,也是许多从前二十名商学院毕业数年或十数年后过来人的感受。不仅仅是从事医疗领域的我的感受,也是许多从事金融、Operation(运营)领域的MBA们的感受。

 

只可惜不识庐山真面目,只缘身在此山中。如果时光倒流,即便现在的我能对当年的自己给出认真诚挚的建议,我也许仍会选择屏蔽未来的我的声音,选择相信“去你能去的最好的学校,排名20以外的商学院就根本不用去了。”

 

正是应了那句–“不碰南墙不回头”。可巧的是,立志非前20名商学院不读的申请人们,大概都多多少少有点这般不碰南墙不回头的执念吧…

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Vivi:

七年前那会,23andme也许还是加利福尼亚州一个不起眼的小工作室。有一天我收到了他们寄来的一套小工具:一根棉签,一些像消毒纱布的棉片,一个小塑料盒,和一张粉色的说明。

我从未听过23andme这个名字,研究半天才明白,他们想要我的唾液:如果我愿意通过邮寄交出我的唾液,他们可以给我一些免费的好处:比如让我知道我更易患什么疾病啦,更易具什么性格特征啦,更倾向于爱上什么类型的男人啦(哈哈这个是我加的,不过你对伴侣的偏好真的会受基因的影响!)…

我的第一反应是,ew! 有点恶心!我的口水?还要邮寄?给陌生人?不要!

那个时候,基因检测这个词远没有今天这般大热;那个时候,安吉丽娜朱莉还没有通过基因检测得知自己携带BRCA1基因,当然也没有未雨绸缪切除了乳腺甚至因此登上了时代周刊的封面成为勇气的象征、全世界女性的楷模。

七年后,我联系上了深白医疗的创始人与CEO:徐国鑫。这个与我同月同日生、同是金融本科专业毕业的、在银行业闯荡过一阵子的巨蟹男、竟然也与我殊途同归,在医疗领域找到了目标与至爱。而且这一回,看起来怎么也不算新潮的他,竟然与大热的基因检测联系在了一起。

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徐国鑫:

精准医疗是指以个人基因组信息为基础,结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息,为患者量身设计出最佳治疗方案,以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。

精准医疗产业链

如图所示,目前精准医疗的底层核心技术是测序科技,尤其是NGS二代测序技术,围绕着测序技术建立起来的全产业链科学。产业链上包括样本采集、存储、基因检测、癌症早筛液体活检、核酸诊断、病理研究、基因编辑、药物研发、科学育种等多方面的应用。更宽泛的来说,精准医疗是精准生物学的一部分,而精准生物学是建立在大样本、大数据基础上的一个综合学科,医疗是核心的应用之一。

而实现精准医疗的前提就是获得高质量的生物样本以及生物表型数据,通过对大数据的分析计算,来获得精确的个体化诊疗方案。在互联网+的背景下,精准医疗开始于样本采集,尤其是高质量的样本采集与积累是现阶段行业发展的核心,而互联网是最高效的采集样本的渠道。

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唾液是我们人体上最容易获得的体液,人体口腔黏膜的上皮细胞具有新陈代谢非常旺盛、更新速率极快、很容易脱落等特点,可以自然脱落到唾液中,或者通过口腔拭子的摩擦下脱落至载体上。这种方式采集的细胞质量很高,具有完整的人类基因组DNA序列。
唾液采集DNA代替血液采集具有简便、无创、快捷等优点,是目前基因检测、基因测序等检测应用的首选采集方式。

我们公司的产品就是OleGene多功能唾液DNA采集器,使用起来非常方便,只需使用者向采集漏斗中吐如唾液即可,创新的结构设计还可以支持吸水海绵签等辅助采集手段,使用非常方便,具备无创、无痛,DNA采集产量高、微生物污染低等优点。经过我们的多次实验,OleGene唾液DNA采集器提取采集后的唾液样本,DNA含量的中位数约为100ng/uL,较低含量的样本在60微克左右,较高含量的样本可以超过300微克。可以说是质量非常好。

Deep White

在美国市场,各种风投以数十亿美金砸出少数独角兽企业,比如以唾液检测为主的23andme、Ancestry,血液检测ctDNA的Grail公司,由他们来完成数据的采集及分析工作,有效的形成规模壁垒。但是在国内,虽然整体投资规模与美国相当,也有以唾液检测为代表的碳云智能、药明康德、wegene、23魔方,血液ctDNA检测为核心的基准医疗等公司,但目前还没有一枝独大的企业,无论样本数量还是数据规模,比起美国同行还小很多,行业聚集度不高。另外,早期国内大部分的基因检测公司在运营时并没有意识到样本和生物表型数据的价值,一般的手段都是用采样拭子随便刮几下口腔内壁完成采样,虽然成本低,但这种样本几乎没有太高的数据保存价值,检测用途非常有限。

这意味着,在快速发展的基因测序行业,现阶段是非常适合新兴公司的加入,所有的人都是在同一起跑线上,没有规模壁垒,没有技术壁垒,同样也没有市场壁垒。

Vivi:

说了这么多,如果你对基因检测和唾液DNA采集话题感兴趣,欢迎通过关注深白医疗www.olegene.com 加入这场唾液的大派对吧。

一篇文章解答不了你所有的问题?欢迎在文章下留言或写信给我们vivimed@sina.com。关注我们的公众号ViviMed获得实时推送。

接着说药厂的药价“危机”,前面在以“以药养研”为“高”药价辩护,大概有人会说以药养研是个老掉牙的借口:不管药厂的研发费是多少,美国医疗费用高是事实,医疗费用年年涨也是事实,再这么涨下去,美国整个国家被医疗搞破产都有可能。

我也同意美国整个医疗系统支离破碎,但是药厂真的是那个弄垮美国医疗系统的黑手吗,却又不见得。接下来的几篇, 就来围绕着美国医疗费用高说说美国医疗系统里各种活久见的东西,和药物的价格到底该不该负责任、该负多少责任吧。

【那些从不公开的秘密价目表】

 

你或者已经听过无数这样的故事:中国留学生感冒发烧,去医院看了个医生,打了一针,过几天回家,收到一张上千美元的账单,保险付80%,自己还得自付几百美刀。我的个神,你在玩儿我吗?!

当你看看账单的明细,每一项基本都看不明白,你也许根本看不到药物的价格被单列了。

I. 如果你去的是一个私人诊所,独立执业的医生收钱通常包括两部分:

  1. Office visit 诊所访问费用 — 通常是固定的一笔费用,每访问一次诊所,给固定的一笔钱如200元,保险出160块,你出40块
  2. Procedure cost 程序或者操作费用 — 比如医生给你诊断了、给你注射了、给你做血液测试了,每一个“程序”或者“操作”都有一个代码,叫CPT Code,医生在单子(Claim)上列上对应的CPT Code,每个CPT Code都有对应的金额,比如给你做血液测试这项程序1000元,保险出800块,你出200块

II. 如果你去的是一个医院,你的账单会更高额,而且完全弄不清医院在搞什么鬼。医院也有代码,叫做Hospital revenue code医院收入代码,一个程序或操作对应一个代码、一个代码有对应的金额,可怕的是,大多数的医院从来不公布这个价目表。而且医院可以自己定mark-up(利润加成),把什么facility fee设施费呀人工费的全部混入其中。总结逻辑就是:

  1. 诊断 — 对应代码00001 — (医院从不公开的秘密价目表是 1000) — 账单上显示1500 (利润加成,外加facility fee设施费等等)
  2. 打针 — 对应代码00002 –(医院从不公开的秘密价目表是2000)–账单上显示3000 (利润加成,外加facility fee设施费等等)

可笑的是,有很多专业人士尝试搞清楚这个秘密价目表是怎么回事,细项又是怎么从1000元变成了1500元、从2000元变成了3000元的,都没有办法搞清楚。

保险公司也没办法搞清楚,所以大多数的商业保险公司在面对医院的Claim账单要钱时,就说这样吧,我们用个percent of charge“索价打折法”,你管我索要4500块,我也分不清你这细项是怎么出来的,但我们商议个打折百分比,无论你管我要多少钱,我就按咱们事先商量好的百分比付你钱。2014年,对于门诊医院的索价,保险公司平均打折是34%,意味着按医院索价单上的66%付钱给医院(打折值来源:2014 MagellanRx Report)

沿用之前的例子,就是医院出了一个你根本摸不清的4500元天价账单,80%管保险公司要,保险公司说,咱们按说好的66%付吧,保险公司于是付给医院4500 x 80% x 66% = 2376元;20% 管你要,不幸的是,你没有“索价打折”,就乖乖付4500的20%,900美刀吧。

这个简易的感冒发烧打针的例子讲完了,那有人问,发烧针剂是便宜药,那如果是注射癌症新药呢?即便是癌症新药在账单上被列出了,比起发烧针剂、药物所占账单金额的比例当然会提高,但是在整个账单中与非药物所占的比例来说,仍是小头。药物本身的价格,在整个医疗费用中,也许只是冰山一角。

我的车刹车坏了,进了修车厂要换个刹车片,修车厂给了我个10万元的天价账单。因为我们对刹车片和修车厂的服务有很清晰的概念,修车师傅的每小时人工我们大概能估算,刹车片再怎么高端,我们也能有个anchor对照知道什么是贵得离谱。所以当收到10万元账单时,我们不会气愤地指责刹车片的制造商。

可是如果是注射癌症新药收到的天价账单,或者是因为医院和修车师傅不一样,或者是因为药物是一种特殊的商品(读过一本书专门写药物这种特殊的商品,以后再另开一篇细写),对药物我们也无法有明确的anchor对照,很自然而然地,药厂就是那个贪婪的魔鬼。

对了,对于高价的注射新药,越来越多的医院还有方法把药厂的利润空间转为己有从而大赚一笔,这是另一个话题了,下一篇会详细写,未完待续…

 

 

上一篇说美国的药价“危机”:新药的定价高,药厂被妖魔化成贪婪的吸血鬼。在我看来,新药定价高有一定的道理,总结一下,就是上一篇里写的两个小节想传递的两个信息:1)药厂需要“以药养研”,2)正因为药厂需要“以药养研”,英国与某些欧洲国家所推崇的定价方法,对于控制me-too drugs(跟风药、没啥特别突破疗效的药物)自然有用,但是对于某些在一个疾病领域的创新药、或是针对某一个特别病人群体的药物并不公平,一刀切或者太刻板的后果是导致病人无法获得使用到最新的药物。

【以药养研,为了我日月神教还有后人…】

在美国,一个专利新药对一个新适用症有20年的专利保护期,意味只有拥有专利(或从别人那儿买下专利)的药厂有对这个药有商业行为的权利。可是专利可并不是从一个新药上市销售才开始算,而是从递交专利申请开始算的。

假设一个药厂在第二期试验时对一个非常有前景的新药递交专利申请且获批,这个20年的时钟就从这个时候开始倒数:二期试验成功了(1年过去了),继而做三期,如果不幸像我面试过的几个药厂,三期试验做了三次才成功(3-4年过去了),第三次试验成功了FDA还不满意,要求更多数据支持,上市团队要准备new drug application (NDA)新药申请、准备数据(0.5年过去了),NDA递交了FDA要审10个月(1年过去了)…时光如梭,这么一晃就5年过去了,待新药上市,只有15年的专利保护期了…

这就好比在中国买房子:我妈以前买房子的时候我知道买房者对房子有70年的使用权,虽然觉得倾一家之财买了个房子只能用70年就要还回去挺荒谬的,但觉得70年也蛮长也就还好,很久很久之后我才知道,那70年根本不是从买到房子开始算的!房子所在的那块土地70年的时钟早就开始倒计时,到买家手里的时候,说不定只剩下40年了…

而一个专利新药一旦过专利保护期,意味着一个或多个copycat(模仿者)将会冒出来,在美国还没有Biosimilar生物仿制药的时候(现在美国有了3个获批的生物仿制药,生物仿制药需要做临床试验证明其和源头药药效安全性一样),copycat模仿者们不需要花钱做研发做临床试验,只要保证生产时抄得一模一样没出错,就可以横空出世打价格战把失去保护的专利药打得落花流水了。

专门有一个词形容这些曾经的专利药在失去专利保护时的惨状,叫Patent Cliff–专利悬崖,想像一个blockbuster(10亿美金以上年销售额)的专利药,曾在它上市后10-15年的专利保护期内傲立于黑木崖“千秋万载,一统江湖”,结果在失去专利保护之后遭大小宗派杂牌军copycat围攻,一头栽下万丈深渊摔个粉身碎骨:在出现多家copycat后,一个失去保护的专利药可以预期60%以上的销售蒸发,可不是一头栽?!

所以药厂只有以药养研,才能让这个生命循环持续不息:3个研发有1个成功–1个成功吸收了2个失败的成本,支撑下2个新的研发…

 

前面写了很多的行业重组、变化、药的成功或失败、药厂的人来与人往 ,终于这一篇要写到一些不那么沉重、我特别感兴趣的话题了。

在六年每年连续不停的面试中,我经历了无数需要举证自己能干活、或者你问我答的情景假设(如:给我一个你展现领导力的例子)、或者干脆背模型背公式(通常是财务与投行)的面试。让我觉得在面试中不仅仅是单方举证、反而是有所收获让我了解到一个公司面对同一个问题有不同的策略方向、有双向的交流、并且让我觉得带着我从来没有想过的有意思的新问题回家的,仅仅只有那么两次。在前面一篇提过,有一个面了一年的试的黑人大伯面试官,就是其中一个。他面试我的第一个问题正好是今天要写的这篇的很好的引子:

“既然你现在在做新药的定价,我就问一个定价的问题好了,所有的人都说药厂很贪婪,美国药物定价面临着有史以来最严重的危机。我自己觉得其实并不是这样,你是怎么觉得的?”

是啊 ,美国的药价“危机”从来没有像今天这么严重迫在眉睫,“贪婪”的药厂从来没有像今天这么“明目张胆”与“不知廉耻”:

希拉里在2016的总统竞选中,拿药厂开刀,说她要”go after” 药厂的高药价,一家总部在加拿大的叫Valeant的药厂不幸被希拉里当成杀鸡儆猴的“榜样”…

2016年,一家叫Mylan的药厂把他家治疗急性过敏的EpiPen提价了400%,引起众怒,CEO后来当众道歉,平息怒火,赶紧把价格降了回去,虽然降后的价格比原价格其实还是升了,但落下个笑柄,现在的公关形象都还没恢复…

我在咨询时做过一家客户,在获得一个超级罕见症ultra rare disease的适用症批准后,把原来100美元一瓶的药提价到38000美元,提价幅度是37900%,这个药因此进入2014-2015年度全世界十大最贵药榜单,不过因为这个适用症人群实在是太小,并没有像Mylan一样惹得群起而攻之…

怎么样,这些贪婪的药厂的吸血鬼形象,是不是跃然于纸上?现在一说起美国的医疗,就是这些药厂要把brankcrupt整个国家把美国搞破产了,整个美国医疗系统都broken支离破碎了。等等,是的,美国的医疗系统是很broken,不过这些“贪婪”的药厂是不是真的就是最大的元凶?高药价真的就是罪魁祸首?如果我们从不同的角度看一看呢?…

【四年的努力终于功亏一篑,可是如果成功了,我该卖多高的价钱?】

在很早的几篇里,我提过我的第一份药厂“工作”,是在一个叫伊莱的药厂做实习,这个药厂有后来超越伟哥成为第一的壮阳药,也有过极成功的癌症药物。不过这个药厂曾投入大量资源精力的曾被寄于厚望的阿尔海默兹药物,在四年里三期试验遭受三次失败,终于被忍痛放弃,一大波人被裁员。

到今天为止,对于阿尔海默兹症,仍没有一个药物可以延缓或逆转病情进展。在Mylan对EpiPen抬价引起美国社会狂怒后,我想起了这段实习的经历,问了自己一个问题:如果,我是说如果,这个阿尔海默兹的药成功了,换作我来定价,我会卖多少价钱?

如果看成本:四年的研发,只有投入,没有回报,多亏现有的已经上市的药物带来的收入,一家药厂才能在新药研发这场赌博上攥有赌资继续等开大小。

不过研发已经是沉没成本,就不去追溯了。不如就看阿尔海默兹中晚期病人现在的成本吧:中晚期病人常常已经不能自理,如果亲人们不管不顾,任其等死,自然没什么好说的;如果送nursing home,long term care的护理院,一年的费用在10万美金以上;如果是让病人留在自己的家中(通常是更有人情味更好的选择)请私护,一年的费用则远不止10万美金了。

所以如果这个新药能够让阿尔海默兹病人哪怕晚2年进入护理院(20万美金的费用),我至少会把这个新药的价格定在10万美金一年,这仅仅是从打了折的机会成本的角度看,还不包括情感成本与社会成本。

不过10万美金/年的定价在我看来虽然合理得很,却大概会害得CEO引咎辞职。为什么,因为公众看的价格是price tag(标签价格)。现在已上市的对阿尔海默兹的病情进展毫无延缓作用的药价大概是100-3000美元不等,即便比起3000美元的药,10万美金的定价也已经是3200%的溢价,愤怒的公众们大概会向CEO扔臭鸡蛋,说你们研发这个药只是为了在痛苦的阿尔海默兹病人身上捞钱。

Price tag与sticker shock,真是令人为难啊…

【自由市场的好处我们避而不谈,自由市场的自由定价我们必须掐死在襁褓】

在全球制药市场,有两个国家我们称为free market自由市场,一个是美国,一个是德国。在这两个国家,药厂对新药能够“自由”地定价(没有绝对的自由,只有相对的自由,而且这种自由越来越窄了)。与其相反的则是限制的市场 ,最典型的是多数欧洲国家。

像英国,有一套被“美国药价危机”的信奉者认为的超科学的定价与量化机制,任何一个新药,都必须用一个参照物来比对,这个参照物通常是现在的标准治疗法,用最简单的话来说,一个新药,如果在疗效上比英国认可的参照物好1倍,那么这个新药定价比参照物高1倍自然是合情合理的;如果疗效好2倍,价格高2倍,当然也是没问题的;如果疗效好3倍,价格却高了30倍,对不起,这个药在英国不赔付。英国人还发明了一套叫QALY质量调整寿命年的东西用以经济量化疗效、评价药价是不是cost effective成本有效,超级高大上。

理论上听起来好像很有道理,不过这套理论真的这么正确吗?我就用我比较熟悉的癌症来说吧。

我之前负责做一个胰腺癌新药的定价,胰腺癌就是乔布斯罹患的那种癌症,凶险难治。现在获FDA批准的、明确写在其药物说明书上适用治疗胰腺癌的“标准治疗法”(虽然很多癌症医生在off-label使用其他未经FDA专治胰腺癌批准的药物)是一个不超过100美金一年的非专利药。一个叫爱芙森的公司,花12亿美金,向一个小公司买了这个胰腺癌新药的商业许可权。这个新药比起标准治疗法,将胰腺癌病人的肿瘤无恶化无进展生存期提高了3个月(对胰腺癌这种凶险的癌症来说3个月其实算是蛮大提高了)。但如果按照英国同学简单粗暴的对照参照物以疗效为基准线性定价的逻辑,这个新药最合理、最不用和英国政府磨嘴皮子就能被接受的价格是参照物100美金 x 3倍提高疗效 = 300美金一年。真的吗? 这样的亏本生意谁要去做?!反正胰腺癌病人死得也快,就不要管他们好啦!

英国以外的其他主要欧洲市场,比如意大利,西班牙,用一种我管它叫“天下药价一大抄”的方法定价:这些国家列一张表,决定他们要抄欧洲15国、28国、还是X国,再定一个计算方法,比如取平均值、最低值、中位值、还是最低3个价格再平均值,还是25% percentile值等等,一个新药在该国能定多少价,全看这在该国列表里包纳的对照国能定多少钱。(等等,我觉得你们好像也太懒惰了吧?!怪不得欧洲每况愈下…)

这样的定价方法被不少人推崇,如果提高胰腺癌3个月无恶化生存率的新药定成了30000块(300倍溢价)而不是300块,就很有可能被政府拒之门外而使病人无法access使用。但是没有人会干300块这样的赔钱买卖,而且记得某些懒惰的欧洲国家吗,他们是看着别人的价格决定本国的价格;如果药厂决定以300块在欧洲一国上市这种新药,最后也许会伤害这个药在整个欧洲的潜在收入。所以在作新药全球上市计划的时候(特别当这个药是史无前例的新药,现有药物全部是低价非专利药时),有时我们会跳过或推迟某些预测会很难搞的国家的上市,在我看来,政府是节省了成本,可是受伤害,却是那一国的病人。

IMS在2015年的一份癌症报告印证了我的一些看法,现在的癌症治疗,每1-2年几乎就是一次更新换代,随着科学的进步,新药层出不穷。IMS报告统计,在2010-2014几年间,全球共有49个癌症新药获批,可是只有美国这个自由市场,病人能够获得使用41种获批癌症新药。紧随其后的是德国,病人能够获得使用38种获批的癌症新药。西班牙的病人只能获得使用23种,有26种新药因为赔付问题被拒之国门外,而完全net price driven(谁便宜谁给的折扣多赔付谁,谁贵拒谁)的市场如巴西,病人只能获得使用13种癌症新药。

这意味着什么?以慢性淋巴细胞白血病CLL为例,在2014年,共有4只CLL新药获批,由于效果太显著,美国国家癌症网络在新药上市后3个月内便火速更新了治疗CLL的指南,标志CLL整个疾病领域的治疗更新换代。而在英国,在这4只新药上市一年后,只有一只获得政府赔付。在今天,还有一些欧洲国家因为定价或不能证明cost effective一只也不赔付。美国的病人们有幸在第一时间使用新药,而其他的某些欧洲国家的病人,除非他们能全额自付药费,否则还只能因为对药物的成本控制,只能使用3年前就已被更新换代的旧药。

所以当自由市场的人们享受到自由市场的好处的时候,也应该稍稍地注意一下,不要得了便宜还卖乖,振臂疾呼我们要搞英国那一套!

未完待续…

 

之前说到我去面了一个持续面了一年的试,今天这家公司终于给我offer了。

上个星期,在漫长的拉踞战后:我和所有给我offer的药厂各自谈判,答应给我递交H1B签证、答应要等我至少2个月才能上班、而且同时允许我不获签证批准拿收据上班(因为加急被取消我又被裁员马上丢身份)… 由于是和律师与通常宁愿无事一身轻一点也不帮忙的HR打交道,这场拿offer后的谈判拉踞战甚至比我面试找工作还要bumpy起伏。在最后愿意为了我将就所有条件的几个雇主中,和家人商量考虑地点环境后终于选定了一家签了offer。

今天的这个offer因为拖得太久来得太迟,必然是会错过了,心里觉得很可惜,但也算是为这4个月来密集的找工作、画下了一个句号。2个月裁员通知,外加2个月的延缓期,我总算在被踢出美国倒计时定时炸弹爆炸前又获得了在美国苟延残喘一段时间的机会。

借着这家公司为引子,继续有一茬没一茬地说药厂的故事吧。像之前一样,所有的药厂,都以女孩儿的名字谐音为名:)

患难中的缘份

这家叫爱克美斯的公司是家总部在爱尔兰的公司,规模不大。公司的强项是神经学:精神分裂、重度抑郁症等等。

与这家公司的缘份始于我的第一次重组。前面提到过,我的现任雇主白夏甜,一家从其旧公司剥离、仅仅成立4个月的生物制药公司,在剥离后第二天就被一家叫谢儿的专做罕见病的药厂收购。2016年中合并公司开始了第一轮重组,在第一轮重组中,白夏甜的高层包括CEO、CFO、研发、HR全部下马,各疾病领域的头头儿们纷纷或主动或自愿地离开。我的大组的老板,一个从西海岸搬来在波士顿买了块地盖新房子、房子刚盖好还没住几天的亚裔女性被裁掉,我们小组的小老板的职位也被除掉了。

我和我们小组的同事成了孤魂野鬼,大刀还没落到我们头上,但必须未雨绸缪,恰逢看见爱克美斯在为他家治疗重度抑郁症的新药招人,我就申请了他家的职位。申请后不久,人事便安排我和招聘经理进行了电话面试。

在这行工作,可能是变动、未知、花样太多,我总感觉好像在一个大赌场。不仅仅是指工作的稳定性,而是各方各面,小到一个药的前途、公司的前途,大到一个疾病领域的治疗发展、医疗政策与大环境。于是在赌场里的人们,感觉总和其他行业赌场外的人有些不一样的气味。而其中的赌徒们,各自气味又有些各不相同,而我和这个招聘经理,大概就是有种气味相投的感觉吧。

招聘经理在制药浸淫了几十年,一直做新药的上市,他负责爱克美斯所有在试验阶段的新药上市筹划。讲起美国managed markets的各种话题,聊得很投机。这个招聘经理十多年前毕业于沃顿商学院,恰好是我在咨询时做得最有趣最成功的一个项目的客户高管的同班同学。这个招聘经理告诉我,他们正打算为一个第三期试验的药筹划组建团队。但是风险还是很大,因为这个药之前的三期试验已经失败过两次了。他觉得我很适合,可是他不敢保证第三次试验会不会成功,问我能不能先当contractor(合同工)。我只好说,由于我是外劳(H1B),在美国是不能以合同工身份被雇佣的。

招聘经理说,他们刚贴出招聘广告,想看市场上有什么合适的人,第三次三期试验结果还有两个月就出来,如果成功,人头预算马上会被批准。我说我明白:在第二次试验失败后,这家公司的市值就蒸发了40%(药死人死,药活人活),如果第三次试验再失败,别说组建新团队成泡影,连这家公司可能因再次遭受重创岌岌可危。

两个月后,这个治疗重度抑郁症的药的第三次三期试验终于成功,爱克美斯的市值稍稍回水。招聘经理联系上我,要我去见见他们组的人。于是我去了现场面试。招聘经理是个淡肤色的黑人大伯,儒雅有些学术气,他的第一个问题是我迄今以来遇到过的最棒的面试问题。他问,“既然你现在在做新药的定价,我就问一个定价的问题好了,所有的人都说药厂很贪婪,美国药物定价面临着有史以来最严重的危机。我自己觉得其实并不是这样,你是怎么觉得的?”

我的心里竟然很激动,很想拥抱这个黑人大伯。从新药定价开始说起,我们开始了煞不住车的海聊。这次海聊值得另开一篇记录了。在面试了七、八个人之后,黑人大伯来送我出去,说,我相信我们一定会再见面的。

在美国六年,每一年我都在面试工作没停过,整整面了连续的六年,几乎是个面霸了,这一次面试竟然让我觉得我收获了很多竟然还揣着好些open questions回家了。我知道遇到一场好的面试是多么的难得,大多数的面试都是奔着审试面试者是否qualified而去的,而能让面试者觉得thought provoking和intriguing的,我到今天为止也只遇到过两次。于是我满心期待着为这个黑人大伯工作,我觉得我们一定会很合得来。

然而不到一周后,不幸的消息就来了,虽然第三次三期试验成功,但是FDA似乎并不太买账(毕竟前两次都失败了),在与FDA pre-submission的会议上(新药提交申请前,要与FDA开pre-submission的“通气会”,看看FDA什么态度,FDA是对数据很满意,还是有些别别扭扭想要更多 数据,开“通气会”探好FDA的口风对准备新药申请十分重要,可以避免提交申请后被FDA拒批–被拒批对股价和市值的影响可是灾难性的),FDA对第三次三期试验的设计百般刁难,甚至提出有可能会需要再做一次第三期试验,这是个非常负面的信号,可能意味着上市时间至少被推迟一年以上。

黑人大伯联系了我,其实不联系我也明白,这个组建团队的计划,又要被搁置了。不多久,我们公司也开始第二轮重组,在这轮重组中,我们原来小组的所有同事被裁掉了,只留下了我一个人。我告诉黑人大伯,既然我留下来,那我暂时就不会动了。

在第二轮重组结束后三个月,CEO在今年二月初宣布开始第三次重组,我们新药战略部门硬指标裁员30%,我在第三轮重组中被裁掉了。其他部门更为惨烈,研发项目管理组裁员70%以上,做市场的好些整个部门凭空消失了裁员达100%:原来是一个疾病领域下一个药一组人,在第三次重组后变成一个疾病的七、八个药仅一组人。

我又联系上了黑人大伯,黑人大伯说,他们刚刚招了一个Director级别的人,这个Director汇报给他,他们正好还想再招一个汇报给Director的人,他希望新的Director有话语权能拍板决定用自己觉得合适的人,新的Director五月中旬上班,他希望我能五月中旬来见见新的Director。

于是时间拖到了5月中旬,离我第一次电话面试已经一年过去了。这次我只是去见新的Director,一自报家门,真令人啼笑皆非,这位新Director来自于谢儿,专做美国市场,也是在第三轮重组中被裁员的,我在得知我被裁后不久甚至还和他通过Email向他询问他贴在谢儿内部招聘网站的一个内部机会。我问他,我以为专做美国市场的很安全,他摇摇头说,“我们也是非常的brutal残酷啊,你上次问我的内部机会,那是在第三轮重组前贴出来的,你在联系我的时候,我已经知道我们整个组会被砍掉的消息了。”

新的Director白发苍苍,虽然不如黑人大伯那么有睿智的感觉,但我也非常喜欢。在我和新Director面试的时候,黑人大伯还敲开人议室的门,和我打招呼,说Vivi我知道你来了,过来和你Say Hi。

和爱克美斯的来来回回,像是一场患难中建立的缘份,爱克美斯在一次又一次试验失败、市值蒸发、FDA发难下如履薄冰,我在一轮又一轮重组中抢到逃生板又被大浪打翻。到最后都各自历完了这一波的风浪总算想要好好凝视对方,却又已经登上不同的船,错过四目交会的时机了。

不过谁知道呢,这片海的浪头一个接一个,也许不过多久,我们就又会被浪头卷进大海又再重遇呢。