接着说药厂的药价“危机”,前面在以“以药养研”为“高”药价辩护,大概有人会说以药养研是个老掉牙的借口:不管药厂的研发费是多少,美国医疗费用高是事实,医疗费用年年涨也是事实,再这么涨下去,美国整个国家被医疗搞破产都有可能。

我也同意美国整个医疗系统支离破碎,但是药厂真的是那个弄垮美国医疗系统的黑手吗,却又不见得。接下来的几篇, 就来围绕着美国医疗费用高说说美国医疗系统里各种活久见的东西,和药物的价格到底该不该负责任、该负多少责任吧。

【那些从不公开的秘密价目表】

 

你或者已经听过无数这样的故事:中国留学生感冒发烧,去医院看了个医生,打了一针,过几天回家,收到一张上千美元的账单,保险付80%,自己还得自付几百美刀。我的个神,你在玩儿我吗?!

当你看看账单的明细,每一项基本都看不明白,你也许根本看不到药物的价格被单列了。

I. 如果你去的是一个私人诊所,独立执业的医生收钱通常包括两部分:

  1. Office visit 诊所访问费用 — 通常是固定的一笔费用,每访问一次诊所,给固定的一笔钱如200元,保险出160块,你出40块
  2. Procedure cost 程序或者操作费用 — 比如医生给你诊断了、给你注射了、给你做血液测试了,每一个“程序”或者“操作”都有一个代码,叫CPT Code,医生在单子(Claim)上列上对应的CPT Code,每个CPT Code都有对应的金额,比如给你做血液测试这项程序1000元,保险出800块,你出200块

II. 如果你去的是一个医院,你的账单会更高额,而且完全弄不清医院在搞什么鬼。医院也有代码,叫做Hospital revenue code医院收入代码,一个程序或操作对应一个代码、一个代码有对应的金额,可怕的是,大多数的医院从来不公布这个价目表。而且医院可以自己定mark-up(利润加成),把什么facility fee设施费呀人工费的全部混入其中。总结逻辑就是:

  1. 诊断 — 对应代码00001 — (医院从不公开的秘密价目表是 1000) — 账单上显示1500 (利润加成,外加facility fee设施费等等)
  2. 打针 — 对应代码00002 –(医院从不公开的秘密价目表是2000)–账单上显示3000 (利润加成,外加facility fee设施费等等)

可笑的是,有很多专业人士尝试搞清楚这个秘密价目表是怎么回事,细项又是怎么从1000元变成了1500元、从2000元变成了3000元的,都没有办法搞清楚。

保险公司也没办法搞清楚,所以大多数的商业保险公司在面对医院的Claim账单要钱时,就说这样吧,我们用个percent of charge“索价打折法”,你管我索要4500块,我也分不清你这细项是怎么出来的,但我们商议个打折百分比,无论你管我要多少钱,我就按咱们事先商量好的百分比付你钱。2014年,对于门诊医院的索价,保险公司平均打折是34%,意味着按医院索价单上的66%付钱给医院(打折值来源:2014 MagellanRx Report)

沿用之前的例子,就是医院出了一个你根本摸不清的4500元天价账单,80%管保险公司要,保险公司说,咱们按说好的66%付吧,保险公司于是付给医院4500 x 80% x 66% = 2376元;20% 管你要,不幸的是,你没有“索价打折”,就乖乖付4500的20%,900美刀吧。

这个简易的感冒发烧打针的例子讲完了,那有人问,发烧针剂是便宜药,那如果是注射癌症新药呢?即便是癌症新药在账单上被列出了,比起发烧针剂、药物所占账单金额的比例当然会提高,但是在整个账单中与非药物所占的比例来说,仍是小头。药物本身的价格,在整个医疗费用中,也许只是冰山一角。

我的车刹车坏了,进了修车厂要换个刹车片,修车厂给了我个10万元的天价账单。因为我们对刹车片和修车厂的服务有很清晰的概念,修车师傅的每小时人工我们大概能估算,刹车片再怎么高端,我们也能有个anchor对照知道什么是贵得离谱。所以当收到10万元账单时,我们不会气愤地指责刹车片的制造商。

可是如果是注射癌症新药收到的天价账单,或者是因为医院和修车师傅不一样,或者是因为药物是一种特殊的商品(读过一本书专门写药物这种特殊的商品,以后再另开一篇细写),对药物我们也无法有明确的anchor对照,很自然而然地,药厂就是那个贪婪的魔鬼。

对了,对于高价的注射新药,越来越多的医院还有方法把药厂的利润空间转为己有从而大赚一笔,这是另一个话题了,下一篇会详细写,未完待续…

 

 

上一篇说美国的药价“危机”:新药的定价高,药厂被妖魔化成贪婪的吸血鬼。在我看来,新药定价高有一定的道理,总结一下,就是上一篇里写的两个小节想传递的两个信息:1)药厂需要“以药养研”,2)正因为药厂需要“以药养研”,英国与某些欧洲国家所推崇的定价方法,对于控制me-too drugs(跟风药、没啥特别突破疗效的药物)自然有用,但是对于某些在一个疾病领域的创新药、或是针对某一个特别病人群体的药物并不公平,一刀切或者太刻板的后果是导致病人无法获得使用到最新的药物。

【以药养研,为了我日月神教还有后人…】

在美国,一个专利新药对一个新适用症有20年的专利保护期,意味只有拥有专利(或从别人那儿买下专利)的药厂有对这个药有商业行为的权利。可是专利可并不是从一个新药上市销售才开始算,而是从递交专利申请开始算的。

假设一个药厂在第二期试验时对一个非常有前景的新药递交专利申请且获批,这个20年的时钟就从这个时候开始倒数:二期试验成功了(1年过去了),继而做三期,如果不幸像我面试过的几个药厂,三期试验做了三次才成功(3-4年过去了),第三次试验成功了FDA还不满意,要求更多数据支持,上市团队要准备new drug application (NDA)新药申请、准备数据(0.5年过去了),NDA递交了FDA要审10个月(1年过去了)…时光如梭,这么一晃就5年过去了,待新药上市,只有15年的专利保护期了…

这就好比在中国买房子:我妈以前买房子的时候我知道买房者对房子有70年的使用权,虽然觉得倾一家之财买了个房子只能用70年就要还回去挺荒谬的,但觉得70年也蛮长也就还好,很久很久之后我才知道,那70年根本不是从买到房子开始算的!房子所在的那块土地70年的时钟早就开始倒计时,到买家手里的时候,说不定只剩下40年了…

而一个专利新药一旦过专利保护期,意味着一个或多个copycat(模仿者)将会冒出来,在美国还没有Biosimilar生物仿制药的时候(现在美国有了3个获批的生物仿制药,生物仿制药需要做临床试验证明其和源头药药效安全性一样),copycat模仿者们不需要花钱做研发做临床试验,只要保证生产时抄得一模一样没出错,就可以横空出世打价格战把失去保护的专利药打得落花流水了。

专门有一个词形容这些曾经的专利药在失去专利保护时的惨状,叫Patent Cliff–专利悬崖,想像一个blockbuster(10亿美金以上年销售额)的专利药,曾在它上市后10-15年的专利保护期内傲立于黑木崖“千秋万载,一统江湖”,结果在失去专利保护之后遭大小宗派杂牌军copycat围攻,一头栽下万丈深渊摔个粉身碎骨:在出现多家copycat后,一个失去保护的专利药可以预期60%以上的销售蒸发,可不是一头栽?!

所以药厂只有以药养研,才能让这个生命循环持续不息:3个研发有1个成功–1个成功吸收了2个失败的成本,支撑下2个新的研发…

 

前面写了很多的行业重组、变化、药的成功或失败、药厂的人来与人往 ,终于这一篇要写到一些不那么沉重、我特别感兴趣的话题了。

在六年每年连续不停的面试中,我经历了无数需要举证自己能干活、或者你问我答的情景假设(如:给我一个你展现领导力的例子)、或者干脆背模型背公式(通常是财务与投行)的面试。让我觉得在面试中不仅仅是单方举证、反而是有所收获让我了解到一个公司面对同一个问题有不同的策略方向、有双向的交流、并且让我觉得带着我从来没有想过的有意思的新问题回家的,仅仅只有那么两次。在前面一篇提过,有一个面了一年的试的黑人大伯面试官,就是其中一个。他面试我的第一个问题正好是今天要写的这篇的很好的引子:

“既然你现在在做新药的定价,我就问一个定价的问题好了,所有的人都说药厂很贪婪,美国药物定价面临着有史以来最严重的危机。我自己觉得其实并不是这样,你是怎么觉得的?”

是啊 ,美国的药价“危机”从来没有像今天这么严重迫在眉睫,“贪婪”的药厂从来没有像今天这么“明目张胆”与“不知廉耻”:

希拉里在2016的总统竞选中,拿药厂开刀,说她要”go after” 药厂的高药价,一家总部在加拿大的叫Valeant的药厂不幸被希拉里当成杀鸡儆猴的“榜样”…

2016年,一家叫Mylan的药厂把他家治疗急性过敏的EpiPen提价了400%,引起众怒,CEO后来当众道歉,平息怒火,赶紧把价格降了回去,虽然降后的价格比原价格其实还是升了,但落下个笑柄,现在的公关形象都还没恢复…

我在咨询时做过一家客户,在获得一个超级罕见症ultra rare disease的适用症批准后,把原来100美元一瓶的药提价到38000美元,提价幅度是37900%,这个药因此进入2014-2015年度全世界十大最贵药榜单,不过因为这个适用症人群实在是太小,并没有像Mylan一样惹得群起而攻之…

怎么样,这些贪婪的药厂的吸血鬼形象,是不是跃然于纸上?现在一说起美国的医疗,就是这些药厂要把brankcrupt整个国家把美国搞破产了,整个美国医疗系统都broken支离破碎了。等等,是的,美国的医疗系统是很broken,不过这些“贪婪”的药厂是不是真的就是最大的元凶?高药价真的就是罪魁祸首?如果我们从不同的角度看一看呢?…

【四年的努力终于功亏一篑,可是如果成功了,我该卖多高的价钱?】

在很早的几篇里,我提过我的第一份药厂“工作”,是在一个叫伊莱的药厂做实习,这个药厂有后来超越伟哥成为第一的壮阳药,也有过极成功的癌症药物。不过这个药厂曾投入大量资源精力的曾被寄于厚望的阿尔海默兹药物,在四年里三期试验遭受三次失败,终于被忍痛放弃,一大波人被裁员。

到今天为止,对于阿尔海默兹症,仍没有一个药物可以延缓或逆转病情进展。在Mylan对EpiPen抬价引起美国社会狂怒后,我想起了这段实习的经历,问了自己一个问题:如果,我是说如果,这个阿尔海默兹的药成功了,换作我来定价,我会卖多少价钱?

如果看成本:四年的研发,只有投入,没有回报,多亏现有的已经上市的药物带来的收入,一家药厂才能在新药研发这场赌博上攥有赌资继续等开大小。

不过研发已经是沉没成本,就不去追溯了。不如就看阿尔海默兹中晚期病人现在的成本吧:中晚期病人常常已经不能自理,如果亲人们不管不顾,任其等死,自然没什么好说的;如果送nursing home,long term care的护理院,一年的费用在10万美金以上;如果是让病人留在自己的家中(通常是更有人情味更好的选择)请私护,一年的费用则远不止10万美金了。

所以如果这个新药能够让阿尔海默兹病人哪怕晚2年进入护理院(20万美金的费用),我至少会把这个新药的价格定在10万美金一年,这仅仅是从打了折的机会成本的角度看,还不包括情感成本与社会成本。

不过10万美金/年的定价在我看来虽然合理得很,却大概会害得CEO引咎辞职。为什么,因为公众看的价格是price tag(标签价格)。现在已上市的对阿尔海默兹的病情进展毫无延缓作用的药价大概是100-3000美元不等,即便比起3000美元的药,10万美金的定价也已经是3200%的溢价,愤怒的公众们大概会向CEO扔臭鸡蛋,说你们研发这个药只是为了在痛苦的阿尔海默兹病人身上捞钱。

Price tag与sticker shock,真是令人为难啊…

【自由市场的好处我们避而不谈,自由市场的自由定价我们必须掐死在襁褓】

在全球制药市场,有两个国家我们称为free market自由市场,一个是美国,一个是德国。在这两个国家,药厂对新药能够“自由”地定价(没有绝对的自由,只有相对的自由,而且这种自由越来越窄了)。与其相反的则是限制的市场 ,最典型的是多数欧洲国家。

像英国,有一套被“美国药价危机”的信奉者认为的超科学的定价与量化机制,任何一个新药,都必须用一个参照物来比对,这个参照物通常是现在的标准治疗法,用最简单的话来说,一个新药,如果在疗效上比英国认可的参照物好1倍,那么这个新药定价比参照物高1倍自然是合情合理的;如果疗效好2倍,价格高2倍,当然也是没问题的;如果疗效好3倍,价格却高了30倍,对不起,这个药在英国不赔付。英国人还发明了一套叫QALY质量调整寿命年的东西用以经济量化疗效、评价药价是不是cost effective成本有效,超级高大上。

理论上听起来好像很有道理,不过这套理论真的这么正确吗?我就用我比较熟悉的癌症来说吧。

我之前负责做一个胰腺癌新药的定价,胰腺癌就是乔布斯罹患的那种癌症,凶险难治。现在获FDA批准的、明确写在其药物说明书上适用治疗胰腺癌的“标准治疗法”(虽然很多癌症医生在off-label使用其他未经FDA专治胰腺癌批准的药物)是一个不超过100美金一年的非专利药。一个叫爱芙森的公司,花12亿美金,向一个小公司买了这个胰腺癌新药的商业许可权。这个新药比起标准治疗法,将胰腺癌病人的肿瘤无恶化无进展生存期提高了3个月(对胰腺癌这种凶险的癌症来说3个月其实算是蛮大提高了)。但如果按照英国同学简单粗暴的对照参照物以疗效为基准线性定价的逻辑,这个新药最合理、最不用和英国政府磨嘴皮子就能被接受的价格是参照物100美金 x 3倍提高疗效 = 300美金一年。真的吗? 这样的亏本生意谁要去做?!反正胰腺癌病人死得也快,就不要管他们好啦!

英国以外的其他主要欧洲市场,比如意大利,西班牙,用一种我管它叫“天下药价一大抄”的方法定价:这些国家列一张表,决定他们要抄欧洲15国、28国、还是X国,再定一个计算方法,比如取平均值、最低值、中位值、还是最低3个价格再平均值,还是25% percentile值等等,一个新药在该国能定多少价,全看这在该国列表里包纳的对照国能定多少钱。(等等,我觉得你们好像也太懒惰了吧?!怪不得欧洲每况愈下…)

这样的定价方法被不少人推崇,如果提高胰腺癌3个月无恶化生存率的新药定成了30000块(300倍溢价)而不是300块,就很有可能被政府拒之门外而使病人无法access使用。但是没有人会干300块这样的赔钱买卖,而且记得某些懒惰的欧洲国家吗,他们是看着别人的价格决定本国的价格;如果药厂决定以300块在欧洲一国上市这种新药,最后也许会伤害这个药在整个欧洲的潜在收入。所以在作新药全球上市计划的时候(特别当这个药是史无前例的新药,现有药物全部是低价非专利药时),有时我们会跳过或推迟某些预测会很难搞的国家的上市,在我看来,政府是节省了成本,可是受伤害,却是那一国的病人。

IMS在2015年的一份癌症报告印证了我的一些看法,现在的癌症治疗,每1-2年几乎就是一次更新换代,随着科学的进步,新药层出不穷。IMS报告统计,在2010-2014几年间,全球共有49个癌症新药获批,可是只有美国这个自由市场,病人能够获得使用41种获批癌症新药。紧随其后的是德国,病人能够获得使用38种获批的癌症新药。西班牙的病人只能获得使用23种,有26种新药因为赔付问题被拒之国门外,而完全net price driven(谁便宜谁给的折扣多赔付谁,谁贵拒谁)的市场如巴西,病人只能获得使用13种癌症新药。

这意味着什么?以慢性淋巴细胞白血病CLL为例,在2014年,共有4只CLL新药获批,由于效果太显著,美国国家癌症网络在新药上市后3个月内便火速更新了治疗CLL的指南,标志CLL整个疾病领域的治疗更新换代。而在英国,在这4只新药上市一年后,只有一只获得政府赔付。在今天,还有一些欧洲国家因为定价或不能证明cost effective一只也不赔付。美国的病人们有幸在第一时间使用新药,而其他的某些欧洲国家的病人,除非他们能全额自付药费,否则还只能因为对药物的成本控制,只能使用3年前就已被更新换代的旧药。

所以当自由市场的人们享受到自由市场的好处的时候,也应该稍稍地注意一下,不要得了便宜还卖乖,振臂疾呼我们要搞英国那一套!

未完待续…

 

之前说到我去面了一个持续面了一年的试,今天这家公司终于给我offer了。

上个星期,在漫长的拉踞战后:我和所有给我offer的药厂各自谈判,答应给我递交H1B签证、答应要等我至少2个月才能上班、而且同时允许我不获签证批准拿收据上班(因为加急被取消我又被裁员马上丢身份)… 由于是和律师与通常宁愿无事一身轻一点也不帮忙的HR打交道,这场拿offer后的谈判拉踞战甚至比我面试找工作还要bumpy起伏。在最后愿意为了我将就所有条件的几个雇主中,和家人商量考虑地点环境后终于选定了一家签了offer。

今天的这个offer因为拖得太久来得太迟,必然是会错过了,心里觉得很可惜,但也算是为这4个月来密集的找工作、画下了一个句号。2个月裁员通知,外加2个月的延缓期,我总算在被踢出美国倒计时定时炸弹爆炸前又获得了在美国苟延残喘一段时间的机会。

借着这家公司为引子,继续有一茬没一茬地说药厂的故事吧。像之前一样,所有的药厂,都以女孩儿的名字谐音为名:)

患难中的缘份

这家叫爱克美斯的公司是家总部在爱尔兰的公司,规模不大。公司的强项是神经学:精神分裂、重度抑郁症等等。

与这家公司的缘份始于我的第一次重组。前面提到过,我的现任雇主白夏甜,一家从其旧公司剥离、仅仅成立4个月的生物制药公司,在剥离后第二天就被一家叫谢儿的专做罕见病的药厂收购。2016年中合并公司开始了第一轮重组,在第一轮重组中,白夏甜的高层包括CEO、CFO、研发、HR全部下马,各疾病领域的头头儿们纷纷或主动或自愿地离开。我的大组的老板,一个从西海岸搬来在波士顿买了块地盖新房子、房子刚盖好还没住几天的亚裔女性被裁掉,我们小组的小老板的职位也被除掉了。

我和我们小组的同事成了孤魂野鬼,大刀还没落到我们头上,但必须未雨绸缪,恰逢看见爱克美斯在为他家治疗重度抑郁症的新药招人,我就申请了他家的职位。申请后不久,人事便安排我和招聘经理进行了电话面试。

在这行工作,可能是变动、未知、花样太多,我总感觉好像在一个大赌场。不仅仅是指工作的稳定性,而是各方各面,小到一个药的前途、公司的前途,大到一个疾病领域的治疗发展、医疗政策与大环境。于是在赌场里的人们,感觉总和其他行业赌场外的人有些不一样的气味。而其中的赌徒们,各自气味又有些各不相同,而我和这个招聘经理,大概就是有种气味相投的感觉吧。

招聘经理在制药浸淫了几十年,一直做新药的上市,他负责爱克美斯所有在试验阶段的新药上市筹划。讲起美国managed markets的各种话题,聊得很投机。这个招聘经理十多年前毕业于沃顿商学院,恰好是我在咨询时做得最有趣最成功的一个项目的客户高管的同班同学。这个招聘经理告诉我,他们正打算为一个第三期试验的药筹划组建团队。但是风险还是很大,因为这个药之前的三期试验已经失败过两次了。他觉得我很适合,可是他不敢保证第三次试验会不会成功,问我能不能先当contractor(合同工)。我只好说,由于我是外劳(H1B),在美国是不能以合同工身份被雇佣的。

招聘经理说,他们刚贴出招聘广告,想看市场上有什么合适的人,第三次三期试验结果还有两个月就出来,如果成功,人头预算马上会被批准。我说我明白:在第二次试验失败后,这家公司的市值就蒸发了40%(药死人死,药活人活),如果第三次试验再失败,别说组建新团队成泡影,连这家公司可能因再次遭受重创岌岌可危。

两个月后,这个治疗重度抑郁症的药的第三次三期试验终于成功,爱克美斯的市值稍稍回水。招聘经理联系上我,要我去见见他们组的人。于是我去了现场面试。招聘经理是个淡肤色的黑人大伯,儒雅有些学术气,他的第一个问题是我迄今以来遇到过的最棒的面试问题。他问,“既然你现在在做新药的定价,我就问一个定价的问题好了,所有的人都说药厂很贪婪,美国药物定价面临着有史以来最严重的危机。我自己觉得其实并不是这样,你是怎么觉得的?”

我的心里竟然很激动,很想拥抱这个黑人大伯。从新药定价开始说起,我们开始了煞不住车的海聊。这次海聊值得另开一篇记录了。在面试了七、八个人之后,黑人大伯来送我出去,说,我相信我们一定会再见面的。

在美国六年,每一年我都在面试工作没停过,整整面了连续的六年,几乎是个面霸了,这一次面试竟然让我觉得我收获了很多竟然还揣着好些open questions回家了。我知道遇到一场好的面试是多么的难得,大多数的面试都是奔着审试面试者是否qualified而去的,而能让面试者觉得thought provoking和intriguing的,我到今天为止也只遇到过两次。于是我满心期待着为这个黑人大伯工作,我觉得我们一定会很合得来。

然而不到一周后,不幸的消息就来了,虽然第三次三期试验成功,但是FDA似乎并不太买账(毕竟前两次都失败了),在与FDA pre-submission的会议上(新药提交申请前,要与FDA开pre-submission的“通气会”,看看FDA什么态度,FDA是对数据很满意,还是有些别别扭扭想要更多 数据,开“通气会”探好FDA的口风对准备新药申请十分重要,可以避免提交申请后被FDA拒批–被拒批对股价和市值的影响可是灾难性的),FDA对第三次三期试验的设计百般刁难,甚至提出有可能会需要再做一次第三期试验,这是个非常负面的信号,可能意味着上市时间至少被推迟一年以上。

黑人大伯联系了我,其实不联系我也明白,这个组建团队的计划,又要被搁置了。不多久,我们公司也开始第二轮重组,在这轮重组中,我们原来小组的所有同事被裁掉了,只留下了我一个人。我告诉黑人大伯,既然我留下来,那我暂时就不会动了。

在第二轮重组结束后三个月,CEO在今年二月初宣布开始第三次重组,我们新药战略部门硬指标裁员30%,我在第三轮重组中被裁掉了。其他部门更为惨烈,研发项目管理组裁员70%以上,做市场的好些整个部门凭空消失了裁员达100%:原来是一个疾病领域下一个药一组人,在第三次重组后变成一个疾病的七、八个药仅一组人。

我又联系上了黑人大伯,黑人大伯说,他们刚刚招了一个Director级别的人,这个Director汇报给他,他们正好还想再招一个汇报给Director的人,他希望新的Director有话语权能拍板决定用自己觉得合适的人,新的Director五月中旬上班,他希望我能五月中旬来见见新的Director。

于是时间拖到了5月中旬,离我第一次电话面试已经一年过去了。这次我只是去见新的Director,一自报家门,真令人啼笑皆非,这位新Director来自于谢儿,专做美国市场,也是在第三轮重组中被裁员的,我在得知我被裁后不久甚至还和他通过Email向他询问他贴在谢儿内部招聘网站的一个内部机会。我问他,我以为专做美国市场的很安全,他摇摇头说,“我们也是非常的brutal残酷啊,你上次问我的内部机会,那是在第三轮重组前贴出来的,你在联系我的时候,我已经知道我们整个组会被砍掉的消息了。”

新的Director白发苍苍,虽然不如黑人大伯那么有睿智的感觉,但我也非常喜欢。在我和新Director面试的时候,黑人大伯还敲开人议室的门,和我打招呼,说Vivi我知道你来了,过来和你Say Hi。

和爱克美斯的来来回回,像是一场患难中建立的缘份,爱克美斯在一次又一次试验失败、市值蒸发、FDA发难下如履薄冰,我在一轮又一轮重组中抢到逃生板又被大浪打翻。到最后都各自历完了这一波的风浪总算想要好好凝视对方,却又已经登上不同的船,错过四目交会的时机了。

不过谁知道呢,这片海的浪头一个接一个,也许不过多久,我们就又会被浪头卷进大海又再重遇呢。